以下是一份关于留学咨询的问卷调查模板，结合了多个权威来源的结构化设计，供参考：
一、基本信息模块
个人信息 - 性别：男/女
- 年龄：18岁以下/18-25岁/26-35岁/36岁以上
- 出生地：[具体选项]
- 目前所在地：[具体选项]
- 联系方式（选填）：[具体选项]
二、留学意向与背景
留学计划
- 是否有出国留学计划？（单选）
- 有，很强烈
- 有，一般
- 没有
- 计划留学年限：1年、1.5年、2年、3年及以上
- 期望学位：本科/硕士/博士
- 选择留学国家/地区：[可多选](如美国、英国、澳大利亚等)
教育背景
- 最高学历：本科/硕士/博士
- 毕业院校及专业：[按时间顺序列出]
- 相关课程/项目经验：[简述]
三、留学准备与动机
选择原因
- 主要考虑因素：教育质量、语言环境、职业发展、学术兴趣等
- 非选择因素：国内竞争压力、家庭经济等
语言与技能
- 英语水平：托福/雅思成绩（可选）
- 其他语言：是否考取其他语言证书（如日语、法语）
- 计算机能力：是否具备独立学习能力
四、职业规划与发展
职业目标
- 留学后计划：考研、就业、创业等
- 对职业发展的期望：回国发展/海外发展
留学经历影响
- 认为留学对职业发展的帮助：显著/一般/无帮助
- 面临的挑战及应对策略：
五、其他关键信息
经济与支持
- 资金预算：每年10-50万元
- 资金来源：家庭支持、奖学金、自费
- 父母对留学的态度：支持/反对/中立
信息获取渠道
- 主要信息来源：留学中介、亲友推荐、学校官网等
六、结尾
匿名性与保密性： 强调所有信息仅用于研究，严格保密 开放性问题
选择出国留学最吸引你的地方是什么？
你认为留学经历对个人成长最大的影响是什么？
设计建议
结构清晰：
采用分模块设计，便于填写和数据分析
问题简洁：
避免冗长表述，使用单选、多选等标准化题型
逻辑连贯：
各模块内容相互关联，例如职业规划可结合留学目标设计问题
可根据具体需求调整问题选项和结构，建议通过在线调研平台发布以扩大样本量。