家长自愿返校的书面申请需包含个人及家庭健康状况、防疫措施承诺、配合学校管理等内容,具体格式可参考以下要点:
一、申请书基本结构
标题与个人信息 明确标注“家长自愿返校申请书”,包含申请人姓名、孩子姓名、学号(如适用)、身份证号、联系电话等基础信息。
健康状况声明
- 阐述返校前14天及家庭成员的健康状况,如无发热、咳嗽、乏力等症状。
- 说明未接触境外返回人员、疫区返杞人员及确诊/疑似病例。
防疫措施承诺
- 承诺遵守学校防疫规定,如佩戴口罩、勤洗手、减少聚集等。
- 若有违反防疫规定,愿意接受纪律处分或承担法律责任。
配合学校管理
- 承诺复学后不走亲访友,外出佩戴口罩并做好个人防护。
- 愿意配合学校健康监测、信息上报等工作。
返校时间与声明
明确复学日期,并声明“已充分了解学校防疫要求,自愿承担相应风险”。
二、注意事项
信息真实性: 所有声明需真实准确,避免隐瞒或谎报。 时效性
附件支持:可附健康监测记录、行程证明等辅助材料。
三、示例模板(供参考)
> 我郑重承诺:
> 一、返校前14天及家庭成员身体健康,无发热、咳嗽等症状,未接触境外返回人员或疫区返杞人员;
> 二、遵守学校防疫规定,佩戴口罩、勤洗手,外出减少聚集;
> 三、复学后不走亲访友,配合学校健康监测,承担相应风险。> 申请返校时间为:[具体日期]。